Toestemmingsverklaring AC

Je privacy en je persoonsgegevens

Wij informeren je graag over de verwerking van je persoonsgevens.

Je persoonsgegevens en medische gegevens slaan wij digitaal op. Dit doen wij om goede zorg aan je te kunnen verlenen. Het opslaan van je gegevens doen wij volgens ons privacy- en dataveiligheidsbeleid. Je gaat hiermee akkoord doordat je jouw zorg door onze praktijk laat uitvoeren. Door dit formulier te ondertekenen en aan ons te geven, geef je aan van ons privacybeleid (zie www.midwivesdenbosch.com/privacybeleid) kennis te hebben genomen en akkoord te gaan met onze verwerking van jouw (medische) gegevens.

Ik geef toestemming aan Vita Nova verloskundigen om mijn (medische) persoonsgegevens te bewaren en te delen met ondergenoemde zorgverleners en instanties. Je gegevens geven wij alleen door aan derden als dat nodig is voor het leveren van goede zorg. Indien hiervoor op basis van de wet specifieke toestemming is vereist, vragen we die vooraf aan je.

Vita Nova *

Wij vormen een digitaal en schriftelijk dossier om je (medische) persoonsgegevens te verwerken. Je gegevens verwerken wij zorgvuldig en niet langer dan nodig is voor het leveren van goede zorg. Wij houden ons aan de bewaartermijnen van de WGBO.

De huisarts *

Wij informeren je huisarts elektronisch via Zorgmail wanneer wij anticonceptie voorschrijven, een spiraal plaatsen of verwijderen.

Je gegevens verwerken wij op basis van de behandelovereenkomst zoals beschreven in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Je kunt onderdelen van je persoonsgegevens indien gewenst bekijken, laten wijzigen of laten verwijderen. Voor meer informatie over ons privacybeleid verwijzen we je naar onze website.

Voor- en achternaam *

Email *

Geboortedatum *

Handtekening *

Datum van ondertekening *

Name

Phone number:

E-mail:

Je privacy en je persoonsgegevens

Your pregnancy and delivery in the right hands