Intake

Care path Vita Nova
Care path

Pregnancy healthcare plan
Prenatal plan
Birth plan
Postpartum plan

Questionnaires
Anamnesis
Contraception

During the intake we want to get to know you and your partner better. That is why we would like to ask you to fill in the questionnaire below in preparation for the intake interview. The questions are about your health and about diseases and/or (congenital) defects that may occur in yourself, your partner and immediate family. On the basis of this information, we can assess whether there are aspects that we need to take into account during the pregnancy, the delivery and/or the maternity period. During the intake we will go through the questionnaire with you. The data is handled and stored with care. We comply with the applicable statutory privacy regulations.

The intake form is in Dutch if necessary you can use google translate or call us if you have any questions!

Algemene (NAW)-gegevens
Algemene gezondheid en medicatie
Anamnese partner en familie

Wat is je naam? *

Wat is je geboortedatum *

Wat is je adres? *

Wat is je postcode? *

Wat is je woonplaats? *

Wat is je e-mailadres? *

Wat is je telefoonnummer?

Wat is je mobiele telefoonnummer? *

Wat is je BSN nummer? *

Welke zorgverzekering heb je?

Wat is het polisnummer? *

Welke huisarts heb je? *

Wat is je burgerlijke staat? *

In welk land ben je geboren? *

In welk land is je moeder geboren? *

In welk land is je vader geboren? *

Hoe is je huishouden samengesteld? *

Wat is de hoogste opleiding die je hebt afgemaakt? *

Kun je goed (Nederlands) lezen en schrijven? *

Spreek je goed Nederlands? *

Heb je een religie? *

Werk je? (vrijwillig of betaald) *

Hoeveel uren werk je per week?

Wat voor werk doe je?

Staand of stressvol werk? *

Kom je in aanraking met chemische stoffen en/of straling? *

Werk je met jonge kinderen? *

Heb je moeilijk aflosbare schulden of zit je in de schuldsanering? *

Partner (indien van toepassing)

Naam partner:

(Mobiele) telefoonnummer van je partner

Mailadres partner

Geboortedatum partner:

Hoogst genoten opleiding partner:

Werkt je partner? Zo ja, wat voor werk? Komt je partner in aanraking met chemische stoffen?

In welk land is je partner geboren?

Heeft je partner kinderen uit een eerdere relatie?

Zo ja, zijn de kinderen gezond?

Wat is je lengte? (in CM) *

Wat was je gewicht voordat je zwanger werd? (in KG) *

Kom je met regelmaat bij de huisarts? *

Indien het antwoord ja is, graag een toelichting invullen.

Toelichting:

Hoe is je algemene gezondheid?

Ben je weleens geopereerd? *

Indien het antwoord ja is, graag een toelichting invullen.

Toelichting; voor wat en hoe verliep de narcose?

voor wat, en hoe verlier de narcose?

Heb je ooit een transfusie van bloed of bloedproducten gehad? *

Indien het antwoord ja is, graag een toelichting invullen.

Toelichting; waarvoor?

voor wat, en hoe verliep de narcose?

Heb je medisch relevante allergieën? *

Indien het antwoord ja is, graag een toelichting invullen.

Toelichting; welke allergie?

Voor wat, en hoe komt dat tot uiting?

Gebruik je medicatie? *

Indien het antwoord ja is, graag een toelichting invullen.

Soort medicatie *

Geen *

Geen
Hoestdrank
Homeopatische middelen
Insuline
Medicijnen tegen depressie ( vb Sertraline, Citalopram)
Antibiotica (bijvoorbeeld penicilline)
Pijnstillers (vb Paracetamol)
Medicijnen voor een verhoogde bloeddruk
Medicijnen tegen misselijkheid en braken
Ontstekingsremmers (vb. ibuprofen)
Anti epileptica
Steroïden (vb prednison)
Schildklier medicatie
Slaap en kalmeringsmiddellen (vb diazepam)
Anders

Toelichting: Naam medicatie?

Hoe vaak per dag en met welke dosering?

Heb je weleens een koortslip? *

Heb je weleens een blaasontsteking? *

Heb je weleens een vaginale schimmelinfectie? *

Heb je weleens een tandvleesontsteking? *

Slik je foliumzuur of multivitaminen speciaal voor zwangeren? *

Wanneer je op dit moment nog géén foliumzuur slikt, adviseren wij om direct te starten met dagelijks 0,4/0,5mg foliumzuur.

Wanneer ben je gestart met het slikken van multivitaminen of foliumzuur? *

Naam van de medicijnen:

Chronische aandoeningen *

Geen
Hart- en vaatziekten
Longproblemen
Nierziekten
Leveraandoeningen
Trombose
Auto-immuunziekte
Depressie
Epilepsie
Schildklieraandoeningen
Diabetes
Anders

Toelichting chronische aandoening / ziekte:

Heb je weleens een uitstrijkje laten maken? (Bijvoorbeeld voor het bevolkingsonderzoek) *

Toelichting wanneer en wat was de uitslag?

Ben je weleens behandeld voor een seksueel overdraagbare aandoening (SOA)? *

Welke SOA?

Ben je als kind gevaccineerd volgens het reguliere vaccinatieprogramma? *

Waterpokken (Varicella)

Ben je de afgelopen 6 maanden opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis? *

Werk je beroepsmatig met varkens, kalveren of vleeskuikens? *

Psychosociale factoren

Wij stellen onderstaande vragen, omdat deze onderwerpen mogelijk van invloed kunnen zijn op de beleving van de zwangerschap, bevalling of de periode hierna. Wij vinden het fijn om hiervan op de hoogte te zijn, zodat we hier rekening mee kunnen houden. Bij de eerste afspraak op de praktijk zullen we dit bespreken en kunnen we kijken hoe we je hierin kunnen ondersteunen en begeleiden.

Heb je weleens gesprekken gehad met een maatschappelijk werker/psycholoog/psychiater? *

Zo ja, voor welke problematiek?

Word je begeleid door een hulpverlenende instantie/stichting, zoals maatschappelijk werk, stichting Mee of Bureau Jeugdzorg? *

Zo ja, voor welke problematiek?

Heb je weleens te maken gehad met nare ervaringen omtrent inwendig onderzoek of op seksueel gebied? *

Denk je dat dit gevolgen kan hebben voor de zwangerschap, bevalling of de periode hierna? *

Ben je ooit in aanraking gekomen met huiselijk geweld? *

Ervaar je voldoende steun uit je omgeving? (familie, vrienden, buren) *

Ervaar je op dit moment problemen met je partner of je familie? *

Heb je voldoende financiële middelen om voor een kindje te kunnen gaan zorgen? *

Leefstijl

Rook je of heb je gerookt? *

Vul hier het aantal sigaretten per dag in of de datum dat je bent gestopt

Drink je alcohol of heb je alcohol gedronken? *

Heb je de afgelopen 6 maanden drugs gebruikt? *

Indien je de afgelopen 6 maanden drugs gebruikt hebt, kun je hier toelichten welke soort drugs:

Ben je vegetariër of veganist? *

Volg je een dieet? *

Indien ja, welke dieet volg je?

Is je partner gezond? *

Ja
Nee
Niet van toepassing

Indien je deze vraag beantwoord hebt met niet van toepassing, kan je alle vragen wat betreft partner overslaan.

Toelichting op de bovenstaande vraag

Rookt je partner?

Drinkt je partner alcohol?

Gebruikt je partner drugs?

Heeft je partner medisch relevante allergieën?

Toelichting zo ja, welke?

Hoe uit zich dat?

Gebruikt je partner medicijnen?

Toelichting Zo ja, welke?

NB Indien van invloed op de zwangerschap graag doseringen vermelden.

Is je partner onder behandeling van een psycholoog, psychiater of maatschappelijk werker?

Heeft je partner weleens een koortslip?

Komen, voor zover bekend, de volgende aandoeningen voor bij jou in de familie? Het gaat hierbij om de vader, moeder, broer(s) en zus(sen) van de zwangere.

Suikerziekte: *

Indien het antwoord Ja is, vul dan een toelichting in.

Toelichting

Hoge bloeddruk: *

Indien het antwoord Ja is, vul dan een toelichting in.

Toelichting

Schildklieraandoeningen: *

Indien het antwoord Ja is, vul dan een toevoeging in.

Toelichting

Komen er, voor zover bekend, aangeboren afwijkingen of erfelijke ziektes voor in de familie van jou en de (biologische) vader? *

Indien het antwoord Ja is, vul dan een toelichting in.

Toelichting

Komen er psychische problemen in de familie voor? *

Zijn er mensen in je eerste graad familie (ouders, broers en/of zussen) geboren met heupdysplasie of andere heupafwijkingen? *

Cyclus anamnese

Wat was de eerste dag van je laatste menstruatie?

Was dit een normale menstruatie? *

Heb je een regelmatige cyclus? *

Hoeveel dagen duurt je cyclus gemiddeld?

Als je hiervoor anticonceptie gebruikte, wat gebruikte je en wanneer ben je hiermee gestopt?

Heb je een zwangerschapstest gedaan? *

Wanneer was je test positief?

Is de zwangerschap gepland? *

Is de zwangerschap gewenst? *

Obstetrische anamnese (indien van toepassing)

Is dit je eerste zwangerschap? *

Hoeveel kinderen heb je?

Heb je kinderen uit een eerdere relatie?

Ja (vul de toelichting in)
Nee

Heb je ooit een miskraam gehad?

Indien het antwoord Ja is, vul dan een toelichting in.

Toelichting (aantal, waren er complicaties?)

Heb je ooit een abortus laten doen?

Indien het antwoord Ja is, vul dan een toelichting in.

Waren er complicaties?

Is deze zwangerschap spontaan ontstaan? *

Indien het antwoord Ja is, vul dan een toelichting in.

Zo nee, welke vruchtbaarheidsbehandeling kreeg je?

Indien je al een kindje(s) hebt, graag de volgende vragen invullen.

Wie heeft de zwangerschap en bevalling begeleid?

Naam en geboortedatum van je kindje(s)

Met hoeveel weken zwangerschap ben je bevallen?

Waar ben je bevallen?

Geboortegewicht van je kindje(s):

Waren er bijzonderheden in de zwangerschap of bij de bevalling? (bijv. medicijnen, vacuümpomp, keizersnede, bloedverlies, moeilijkheden geboorte placenta)

Overig

Zijn er onderwerpen die wij niet gevraagd hebben of zijn er belangrijke onderwerpen die een rol kunnen spelen in de zwangerschap, bevalling en/of kraamperiode? Zo ja, licht toe.

Message

Phone number:

E-mail:

Intake

Intake

Partner (indien van toepassing)

Psychosociale factoren

Leefstijl

Cyclus anamnese

Obstetrische anamnese (indien van toepassing)

Overig

Your pregnancy and delivery in the right hands